1．现病史 （1）毒物的种类，侵入途径和时间，吞服剂量，是否经过相应处理。 （2）发病时间和经过，有无 谵妄 、 昏迷 、震颤、 痉挛 、 腹痛 、 呕吐 （呕吐物的性质、气味）、 腹泻 、 上呼吸道 刺激和 喉头水肿 症状 ，有无 流涎 、尿色异常、 失眠 、 耳鸣 、 耳聋 等，患者衣服有无药渍及气味。 （3）非生产性 中毒 者应注意中毒前无进食某种食物
病历 即医疗纪录的集合，是民众至 医疗机构 接受医疗服务的所有 医事 相关纪录。 病历资料来源基本上是由医务人员，如医师、 护理师 、 -{zh-hans:医技; zh-hant:医工技师;}- 、麻配师、复健师、营养师等，在 问诊 、 体格检查 、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、 影像 、切片、检查结果等资料。 病历不仅记...
（1）用蓝黑墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，每页 体温 单的第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。 用红墨水笔填写手术（ 分娩 ）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上。若术后日期已填好
1．现病史 （1） 血尿 ：发生时间（持续性、间歇性），血尿程度（血丝、 血块 ，初血尿、全血尿、终末血尿），血尿与疼痛、运动、性生活、药物及全身 疾病 的关系。 （2） 脓尿 ：与 排尿 的关系（开始混浊或尿末混浊），有无特殊气味。 （3） 乳糜尿 ：与饮食的关系，有无 丝虫病 史。 （4）气尿：排尿时 尿道 内有无气体排出。 （5）疼痛：性质（ 绞痛 、
1．现病史 （1）同 神经内科 。 （2） 颅脑损伤 ：损伤的时间、性质、机理（加速、减速、挤压、 传导 、“挥鞭”、爆震）， 头部 着力部位，有无原发或再发昏迷及其持续时间，有无 中间清醒期 （意识好转期）及其持续时间，有无 抽搐 、 呕吐 （次数、内容、量），伴随 外伤 和处理经过。 2．过去史、个人史、家族史 同神经内科。 3． 体格检查 急性颅脑损伤
1．现病史 （1）首发 症状 出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。 （2） 头痛 ：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、 伴发症状 ，头痛加剧或减轻的因素等。 （3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。 （4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。 （5） 抽搐 ：初发年龄、有无先兆、抽搐情况
1．现病史 1）耳部病史 （1） 耳痛 ：部位、性质、程度。 （2） 耳鸣 ：时间（持续性、间歇性），强度（比喻某种声音）。 （3） 耳聋 ：突发性、进行性，程度。 （4） 眩晕 ：频发、偶发，发作时有无恶心、 呕吐 、耳内胀满感、 步态异常 、站立不稳及其倾倒方向。 （5）分泌物：时间（持续性、间歇性），性质（脓性、血性、粘液性），量，气味等。 2）鼻部病
1．现病史 （1） 胸痛 ：开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。 （2） 心悸 ：诱因及时间。 （3） 呼吸困难 ：诱因、发作时间，有无 端坐呼吸 ，是否伴有 咳嗽 与 咯血 。 （4） 水肿 ：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有 尿量 （包括 夜尿 量）的改变，有无 腹胀 、肝区疼痛和 消化
科别： 病室： 床号： 住院号： 姓名： 职业： 性别： 宗教信仰： 年龄： 住址： 婚姻： 病史供述人： 籍贯： 入院日期：19 年 月 日 时 民族： 通知医师时间：19 年 月 日 时 分 文化程度： 记录日期 ：19 年 月 日 时 入院处置：沐浴 更衣 未处置 入院方式：步行 搀扶 轮椅 平车 入院介绍：住院须知、饮食、休息、探陪、卫生、物品管理等
1．现病史 详细询问胎次、产次、孕期（周）及生产方式（顺产、异常胎位、胎吸、产钳、剖腹产）。 如为 早产 ，应询问原因、出生地点；如不在 医院 出生，应问接生情况、接生用具（ 消毒 情况），总产程（小时）第二产程（小时），破 羊水 时间、量和性质（清、混 浊、有无特殊臭味）。出生时情况（有无 窒息 及其程度、青紫、苍白、哭声，Apgar评分，抢救用药）。出生
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