1．一般项目 同西医住院病历，另加发病节气。 2．主诉 描写病人自觉主要痛苦（症状）和发生时间。 3．现病史 详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹治过程和效果反应。 4．既往史 简述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗情况，反映与本病有关的一些资料。 5．其他史 包括个人史、家族史。如系妇女，要记述月经、生育史小儿要记述...
康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。 1．基本要求 同一般病历。 2．主诉 写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。 3．现病史 应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状...
...记录。必要时对家庭背景、地位、文化情况、经济状况、居住条件、邻里关系等也应描述。 家系精神病包括 癫痫 及 精神发育迟滞 ，按亲属等级、血缘关系分别询问记录。 5．精神检查 应按精神活动内容分项目进行，对阳性或阴性症状（亦称显性或隐性症状）应详细描述，并应穿插部分有价值的检查问答、实况实录。 6．表格病历 表格病历中各项目均需逐一认真填写，无内容划“/”号。
“病历”是医疗部门记载病人病情、诊断和处理方法的记录。但你知道我们中国医学史上最早的“病历”是什么时候产生的吗？又是谁首创的呢？ 汉文帝时期有个人名叫淳于意，因年轻时做过管理粮仓的小官，人们便称他为“仓公”。小时候，他家里很穷，许多亲属都因有病而无钱医治，过早离开了人间。这悲惨的现实自发了淳于意，他决定自己学医，来挽救病人的生命。于是，他在管理粮仓之余便四处...
...无前驱症状：不适、倦怠、 食欲减退 。 （3） 发热 及热型的变化，发热与 头痛 、 腹痛 、 黄疸 等的关系。 （4）有无皮疹，出疹时间、顺序、形态、部位。 （5）有无 恶心 、 呕吐 、 厌食 、 腹泻 、腹痛，大便性质。 （6）有无 抽搐 、 惊厥 、意识改变。 （7）征状出现的顺序。 （8）家族及周围人群中有无类似疾病及带菌或乙型 肝炎 病毒（HBV...
...正确 2 无处理扣2分，不合理、不及时、不正确各扣1分 签名 签全名 1 未签名扣1分，无法辨认扣0．5分 其他要求 ①注明就诊日期，急诊记至时、分 ②会诊双方均有高年资医师签名③有各种检查、检验报告单 ④转诊病人有病情摘要及转院理由 ⑤门诊手术要有记录 ⑥书写整洁、语句通顺 ⑦封面有项必填 1 应有而缺的，每项扣0．1分 注：本标准以检查初诊门诊病历为宜。
...式：步行 搀扶 轮椅 平车 入院介绍：住院须知、饮食、休息、探陪、卫生、物品管理等有关制度，环境对 症宣教、责任护士、主管医师 入院诊断： 出院诊断： 本次发病诱因： 心身健康简史： 生物基础护理学检查 T： C； P ： 次/min； R： 次/min； BP： kPa 神志：清楚 朦胧 谵妄 昏迷 左 对光反射：存在 迟钝 消失 瞳孔： 等大 不等大 散...
今天上午10点左右，小汤山医院首批经过治疗后康复的“非典”患者，将在家人的陪伴下陆续离开医院。据北京青年报报道，这批出院病人共十几人，他们目前的身体状况已经达到卫生部规定的“非典”患者出院标准，如体温正常超过7天，胸部已无明显阴影等。 报道称，此前，小汤山医院已对这些即将出院的病人逐一进行了核查，并专门为他们安排了出院洗消和换衣服的地方，让他们可以干干净净地...
1.现病史 （1） 烧伤 外科病历的基本要求同一般病历。 （2）受伤时间：×月×日×时因何原因致伤，伤后距入院已×天×小时。 （3）致伤因子（物）：常见的有 热力：火焰，高温液体、气流或蒸气、固体，致伤物当时的温度是多少。 化学物质：酸、碱、磷和其他物品，其名称、浓度.是混合液者，其主要成分及合量是多少。 电流：电流的强度、电压，与身体接触部位等。 其他：注...
入院记录的内容与住院病历大致相同，是完整病历的缩影，是较为详细的摘要，应能反映疾病的概况和要点。其内容如下： （1）一般项目、主诉：同住院病历。 （2）现病史：基本内容与住院病历相同，主要记述病史中的重要部分，着重描述阳性症状及有鉴别诊断意义的阴性症状等。 （3）过去及系统回顾，个人史，婚姻、月经及生育史，家族史（主要记述与本次住院疾病有关的内容）。 （4）...
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