1． 体温 按实际测量读数记录，不得折算，体温单内每小格为0.2℃,5小格为1℃。 （1） 口腔 温度以蓝点表示“●”。 （2）腋下温度以蓝叉表示“×”。 （3） 直肠 温度以蓝圈表示“○” 各点、叉、圈之间以蓝线相连。 （4） 物理 降温如温水或 酒精擦浴 、大动脉冰敷后的体温，以红圈表示，并用红色虚线与物理降温前的体温相连，一次体温亦应与物理降温 前体 ...
随着住院病人猛增，住院时间缩短，周转加速，科室合同护士增多，护理记录突显问题，护士压力大，超符合工作，心身健康、医疗安全受到威胁。我院护理部经临床调研，根据传统护理记录检查中存在的问题，为提高护理记录的客观性、完整性、科学性，方便临床护理工作，减轻护士负担，提高工作效率 ， 我院 依照中医药管理局的中医护理记录规范，对护理记录的要求，自行设计了一套中医护理表...
医护记录是 医院 重要的档案资料，又称病历，我国 卫生部 定名为“病案”。病案是病人就医的全部医疗、护理记录，由 门诊 病案和住院病案两部分组成。门诊病案包括首项、副页、各种检查报告单。住院病案包括①医疗记录，是医生采集病史和检查、诊治的记录，有医嘱单、入院记录、病程记录、病历、出院记录、转科记录、会诊记录等。②护理记录，是护士记录病人的病情变化、治疗情况和...
（1）病人因旧病复发而再次住院，由实习医师、进修医师或低年资住院医师书写再住院病历，高年资医师书写再入院记录。 （2）两次以上住院患者，应先注明为第几次住院，并将前几次住院时间、诊断、治疗概况、出院后至再入院期间的经过等，按次序扼要记录于现病史的首段，然后重点记录此次入院的原因及病征。如无新情况，其他病史内容可从略。 （3）如因新患 疾病 而再次住院，须按住...
入院记录的内容与住院病历大致相同，是完整病历的缩影，是较为详细的摘要，应能反映疾病的概况和要点。其内容如下： （1）一般项目、主诉：同住院病历。 （2）现病史：基本内容与住院病历相同，主要记述病史中的重要部分，着重描述阳性症状及有鉴别诊断意义的阴性症状等。 （3）过去及系统回顾，个人史，婚姻、月经及生育史，家族史（主要记述与本次住院疾病有关的内容）。 （4）...
姓名： 科别： 病室： 床号： 住院号： 日期 时间 病情变化及护理记录 签名
1．书写者 护理记录由责任护士书写，另立专页。 2.护理记录内容 （1）病人及家属对护理的需求（包括生物、心理、社会等方面的健康需求）。 （2）护理措施的主要理论依据。 （3）病程中出现的新的护理问题（须反映家庭、社会、环境对病人身心健康的影响）和修订护理计划的依据。 （4）值班护士在观察病情和执行护理措施中需要交待有关内容。 （5）护理措施实施后，医师、病...
...第一日应写明年、月、日，如95－9-30。中间换月份应注明，如30，10-1、2、…… 2．在42－40℃横线之间，用蓝笔在相应日期与时间内记录下列各项；①入院时间；②手术（不写名称）；③ 分娩 时间；④转科（注明科别）；⑤出院；⑥死亡时间；⑦外出；⑧拒试。 凡需写时间一律用中文书写×时×分 3．在35－34℃横线之间，当体温＜35℃时，则用蓝笔写“不升”。...
入院记录的内容与住院病历大致相同，是完整病历的缩影，是较为详细的摘要，应能反映疾病的概况和要点。其内容如下： （1）一般项目、主诉：同住院病历。 （2）现病史：基本内容与住院病历相同，主要记述病史中的重要部分，着重描述阳性症状及有鉴别诊断意义的阴性症状等。 （3）过去及系统回顾，个人史，婚姻、月经及生育史，家族史（主要记述与本次住院疾病有关的内容）。 （4）...
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