...（1）病历首页。（2）出院记录（或死亡记录及死亡病例讨论记录）。（3）住院病历或入院记录。（4）专科病历。（5）病程记录。（6）特殊诊疗记录单（包括术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。（7）会诊申请单。（8）责任制...
...（1）体温单（逆序)。（2）医嘱单（逆序）。（3）住院病历或入院记录（顺序，下同）。（4）专科病历。（5）病程记录（包括首次病程录、转科及接收记录、交接班记录等）。（6）特殊诊疗记录单（术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研...
...护理病历是护理活动中重要内容的记录。护士通过对病人身体情况、心理状态、社会、文化等全面了解分析后，找出病人的护理问题或确立护理诊断，制订并实施护理计划。护理病历为表格式（见附录4），护理病历书写必须遵循以下基本要求：（1）病历由责任护士...
...（1）病历首页。（2）出院记录（或死亡记录及死亡病例讨论记录）。（3）住院病历或入院记录。（4）专科病历。（5）病程记录。（6）特殊诊疗记录单（包括术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。（7）会诊申请单。（8）责任制...
...（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。（2）初诊病人病历中应含“五有一签名”（主诉、病史、体检、...
...（1）体温单（逆序)。（2）医嘱单（逆序）。（3）住院病历或入院记录（顺序，下同）。（4）专科病历。（5）病程记录（包括首次病程录、转科及接收记录、交接班记录等）。（6）特殊诊疗记录单（术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研...
...护理病历是护理活动中重要内容的记录。护士通过对病人身体情况、心理状态、社会、文化等全面了解分析后，找出病人的护理问题或确立护理诊断，制订并实施护理计划。护理病历为表格式（见附录4），护理病历书写必须遵循以下基本要求：（1）病历由责任护士...
...（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。（2）初诊病人病历中应含“五有一签名”（主诉、病史、体检、...
...第一章 病历书写的基本要求 第二章 病历的内容及要求 住院病历 （一）入院病史的收集 （二）体格检查 入院记录 再住院病历（再入院记录） 门诊病历 第三章 各专科病历的书写要点（一） 呼吸内科病历 消化内科病历 心血管内科病历 泌尿内科...
...专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外，还应根据专科的特殊要求进行询问和检查，并加以重点描述。...
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