...相应层次中加以描述。注意发作间歇期有无残留 症状 ，治愈者的社会能力如何。对病员自身及周围环境的不安全行为应重点交待。人称要统一，以第三人称书写。 2．过去史 重点询问有无 感染 、 中毒 、 高热 、 昏迷 、 抽搐 、 脑外伤 及重大手术史等；如有，应详细记录当时病情表现及治疗经过，有无 并发症 或 后遗症 。 3．个人史 注意了解童年有无不良遭遇。婚姻...
病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料；有时还为政法工作提供真实可靠的素材。完整的病历还可深刻体现出医疗质量和学术水平的高低。因此，为了提高病历质量，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，严肃、认真地书写病历。 病历书写应遵循以下基本要求： （1...
专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外，还应根据专科的特殊要求进行询问和检查，并加以重点描述。
1.现病史 （1） 烧伤 外科 病历的基本要求同一般病历。 （2）受伤时间：×月×日×时因何原因致伤，伤后距入院已×天×小时。 （3）致伤因子（物）：常见的有 热力：火焰，高温液体、气流或蒸气、固体，致伤物当时的温度是多少。 化学物质：酸、碱、磷和其他物品，其名称、浓度.是混合液者，其主要成分及合量是多少。 电流：电流的强度、电压，与身体接触部位等。 其他：...
...出现的时间、部位及发展顺序。 （2） 腰痛 或 膀胱 区疼痛：程度、性质、放射部位及与其他 症状 的关系 。 （3） 血尿 ：同 泌尿外科 病历。 （4）有无 尿量 、尿色异常，有无 排尿困难 、 尿频 、 尿急 、 尿痛 等症状。 （5）有无 食欲减退 、 恶心 、 呕吐 、 头晕 、 头痛 、 心悸 、 呼吸困难 等症状。 （6）以往用药情况： 激素 （...
护理病历是护理活动中重要内容的记录。 护士通过对病人身体情况、心理状态、社会、文化等全面了解分析后，找出病人的护理问题或确立护理诊断，制订并实施护理计划。 护理病历为表格式（见附录4），护理病历书写必须遵循以下基本要求： （1）病历由责任护士书写，各项内容必须由责任护士亲自通过交谈和检查取得资料，可与医师共同询问病史。 （2）病历在病人入院后24小时内完成，...
... 等。 2．过去史、个人史、 家庭史 有无 乙型肝炎病毒 感染 、 血吸虫病 、肝胆 疾病 、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、 肿瘤 、遗传性疾病及 肝炎 等 传染病 史。 3． 体格检查 （1） 皮肤 、粘膜：有无黄染、 色素沉着 ，有无 毛细血管扩张 、 蜘蛛痣 、 肝掌 等 肝病 周围血管征和腹壁浅表 静脉曲张 ，有无肝臭...
...类似病史：过敏性皮肤病（如 药疹 、 接触性皮炎 ）应详细询问 过敏史 。 3．个人史 职业、婚姻、嗜好、文化程度。 4．家族史 近亲及远亲中有无同本病相关的病史、父母是否 近亲结婚 。 5．专科检查 观察皮疹应注意下列特点： （1）部位：按解剖部位描述。 （2）性持：区别是原 发疹 还是继发疹，是一种性质的皮疹还是多种性质的皮疹。 （3）形态：圆形、椭圆形...
病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料；有时还为政法工作提供真实可靠的素材。完整的病历还可深刻体现出医疗质量和学术水平的高低。因此，为了提高病历质量，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，严肃、认真地书写病历。 病历书写应遵循以下基本要求： （1...
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