运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。 一、首页 首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23－2）。在记录中应注意： 1．反映客观，不可存在任何主...
...、休息、探陪、卫生、物品管理等有关制度，环境对 症宣教、责任护士、主管医师 入院诊断： 出院诊断： 本次发病诱因： 心身健康简史： 生物基础护理学检查 T： C； P ： 次/min； R： 次/min； BP： kPa 神志：清楚 朦胧 谵妄 昏迷 左 对光反射：存在 迟钝 消失 瞳孔： 等大 不等大 散大 缩小 右 全身营养状况：良好 中等 欠佳 肥胖 ...
运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。 一、首页 首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23－2）。在记录中应注意： 1．反映客观，不可存在任何主...
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运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。 一、首页 首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23－2）。在记录中应注意： 1．反映客观，不可存在任何主...
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病历 即医疗纪录的集合，是民众至 医疗机构 接受医疗服务的所有 医事 相关纪录。 病历资料来源基本上是由医务人员，如医师、 护理师 、 -{zh-hans:医技; zh-hant:医工技师;}- 、麻配师、复健师、营养师等，在 问诊 、 体格检查 、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、 影像 、切片、检查结果等资料。 病历不仅记...
姓名： 科别： 病室： 床号： 住院号： 日期 护理问题或 护理诊断 护理目标 护理措施 停止日期 效果评价 签名
护理计划是根据护理问题或护理诊断而设计的使病人尽快、尽好地恢复健康的计划，是临床进行护理活动的依据。 护理计划的要求和内容如下： （1）一级护理重症病人或护士长指定的病人应书写护理计划单。 （2）确定护理目标：根据护理问题或护理诊断，由责任护士订出护理目标，即最理想的护理结果。护理目标可分为近期目标和远期目标。 （3）制订护理措施：按护理问题或护理诊断订出详...
1．书写者 护理记录由责任护士书写，另立专页。 2.护理记录内容 （1）病人及家属对护理的需求（包括生物、心理、社会等方面的健康需求）。 （2）护理措施的主要理论依据。 （3）病程中出现的新的护理问题（须反映家庭、社会、环境对病人身心健康的影响）和修订护理计划的依据。 （4）值班护士在观察病情和执行护理措施中需要交待有关内容。 （5）护理措施实施后，医师、病...
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