...入院记录的内容与住院病历大致相同，是完整病历的缩影，是较为详细的摘要，应能反映疾病的概况和要点。其内容如下：（1）一般项目、主诉：同住院病历。（2）现病史：基本内容与住院病历相同，主要记述病史中的重要部分，着重描述阳性症状及有鉴别诊断意义...
...（1）病人因旧病复发而再次住院，由实习医师、进修医师或低年资住院医师书写再住院病历，高年资医师书写再入院记录。（2）两次以上住院患者，应先注明为第几次住院，并将前几次住院时间、诊断、治疗概况、出院后至再入院期间的经过等，按次序扼要记录于现...
...入院记录的内容与住院病历大致相同，是完整病历的缩影，是较为详细的摘要，应能反映疾病的概况和要点。其内容如下：（1）一般项目、主诉：同住院病历。（2）现病史：基本内容与住院病历相同，主要记述病史中的重要部分，着重描述阳性症状及有鉴别诊断意义...
...出院记录内容包括：（1）一般项目：姓名、性别、年龄。入院科别、出院科别、床号、门诊号、住院号、入院时间、出院时间、住院天数、入院诊断、出院诊断等。（2）住院治疗经过：入院时主要病史、阳性体征、实验室检查阳性结果、住院期间的病情变化、诊治措施（...
...4.报告医生，必要时协助查体，及时执行医嘱。通知营养室准备膳食，按“分级护理”要求护理病人。5.填写“责任制护理”入院记录 了解病人心身需要，耐心听取并解答病人的咨询。在24小时内完成护理入院记录。必要时制订护理计划。6.介绍病区环境、住院...
...出院记录内容包括：（1）一般项目：姓名、性别、年龄。入院科别、出院科别、床号、门诊号、住院号、入院时间、出院时间、住院天数、入院诊断、出院诊断等。（2）住院治疗经过：入院时主要病史、阳性体征、实验室检查阳性结果、住院期间的病情变化、诊治措施（...
...4.报告医生，必要时协助查体，及时执行医嘱。通知营养室准备膳食，按“分级护理”要求护理病人。5.填写“责任制护理”入院记录 了解病人心身需要，耐心听取并解答病人的咨询。在24小时内完成护理入院记录。必要时制订护理计划。6.介绍病区环境、住院...
...，有医嘱单、入院记录、病程记录、病历、出院记录、转科记录、会诊记录等。②护理记录，是护士记录病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施，有体温单、医嘱单、医嘱记录单、特别护理记录单、护理交班记录、责任制护理记录等。③检验记录，是各种检验的...
...时间内记录下列各项；①入院时间；②手术（不写名称）；③分娩时间；④转科（注明科别）；⑤出院；⑥死亡时间；⑦外出；⑧拒试。凡需写时间一律用中文书写×时×分3．在35－34℃横线之间，当体温＜35℃时，则用蓝笔写“不升”。4．自呼吸记录以下各项，...
...护理特色，通过四诊获取临床有关资料后，进行归纳、分析、整理，再根据病情轻重缓急、护理级别的高低以及治疗手段的不同，分别书写入院记录、围手术期记录、过程记录及出院记录的缺陷 问题 ；解决了因护士缺编问题，人力不足，不能及时地将护理活动完整地...
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